Inilah Alasan Penolakan Klaim Asuransi Inilah Alasan Penolakan Klaim Asuransi

Stress Berat

Seorang agen Asuransi Prudential bernama Wahyu Supriyono yang bersetifikat AAJI mencoba menjelaskan alasan  klaim asuransi ditolak perusahaan asuransi. Bayangkan betapa seseorang yang telah menyerahkan tanggung jawab resiko kepada Pihak Perusahaan Asuransi, namun ternyata Asuransi tersebut menolak klaimnya, padahal ia merasa sudah memenuhi kewajibannya sebagai nasabah pemegang polis. Namun tunggu dulu, perusahaan asuransi yang mendapatkan otoritas dari Lembaga Keungan Negara untuk beroperasi, tentu sudah melalui fase meneltiaan oleh Pihak yang berwenang dan memenuhi syarat mendirikan dan mengoperasikan perusahaannya. Sehingga nasabah tidak bisa menuduh begitu saja kepada perusahaan asuransi tersebut sebagai perusahaan penipu. Sebab nasabah sendiri apabila merasa dikecewakan bisa mengadu kepada Lembaga Konsumen atau lembaga terkait dengan tindak perdata atau pidana.

Dalam kasus tidak dibayarnya klaim asuransi, dalam hal ini oleh Prudential, karena bapak Wahyu adalah seorang Agen Ausransi Prudential, ia menjelaskan alasannya sebagai berikut:

1. Alasan Grace Period (Masa Tunggu)

            Masa tunggu yang dimaksudkan di sini, ialah masa aktifasi polis sejak tanggal penerbitannya. Untuk perawatan rumah sakit, masa tunggu polisnya adalah 3 hari. Sedangkan untuk penyakit kritis masa tunggu polis adalah 90 hari ( 3 bulan). Ingat ini para nasabah. Ilustrasinya adalah, apabila seseorang nasabah polisnya terbit pada tanggal 1 Januari 2013 lalu ia masuk rumah sakit untuk rawat inap pada tanggal 15 Januari 2013, maka perusahaan menjadikan ini sebagai salah satu alasan menolak klaim asuransinya. Namun jika terjadi kecelakaan pada nasabah tersebut, menurutnya, bisa diklaim.

Maka bagi nasabah hendaknya membaca syarat dan kondisi yang diberlakukan kepada pemegang polis oleh Perusahaan Asuransi yang ia menjadi tertanggung padanya.

2. Kebatalan Polis (Polis Lapse)

            Kebatalan polis terjadi karena tertanggung (nasabah) tidak memenuhi kewajibannya untuk membayar premi sesuai perjanjian, yaitu melampaui batas 45 hari setelah jatuh tempo pembayaran premi. Maka kondisi ini menyebabkan Polis Lapse

            Ketika polis lapse terjadi nasabah dalam keadaan tidak terlindungi. Maka agar anda bebas daro kondisi Lapse ini sebaiknya melakukan pembayaran premi secara autodebet. Dan apabila pembayaran telah dilakukan, agar polis kembali inforce (aktif) nasabah harus melakukan pemulihan setelah memenuhi kewajibannya. Namun demikian selama dalam masa pemulihan, ada masa tunggu kembali seperti di point 1 di mana nasabah dalam kondisi tidak terlindungi.  Maka dalam status polis lepse ini perusahaan beralasan menolak klaim asuransi yang diajukan. (Ingat ini baik-baik para nasabah)

3. Keadaan Pre Existing Condition (Kondisi yang Sudah Ada)

Nah lho, apa lagi ini.  Perusahaan asuransi dalam hal ini memandang pengakuan nasabah sebagai hal yang benar. Prinsip ini pula yang dianut oleh Asuransi Prudential. Yaitu prinsip utmost good faith (itikad baik). Ini berdasarkan informasi yang diperoleh dari nasabah saat mengisi form tentang riwayat kesehatannya, seperti apakah dia merokok atau tidak, dia pernah menderita penyakit tertentu sebelumnya dan riwayat kesehatan lainnya. Untuk itu ada beberapa calon nasabah yang harus medical check-up terlebih dahulu, untuk memastikan apa saat itu penyakit yang pernah dialaminya, terutama yang beresiko tinggi dan kambuh kembali, masih ada atau tidak. Tapi tidak semua melalui proses ini. Contoh kasus, apabila seseorang pernah memiliki riwayat penyakit kanker sebelumnya, namun ia menyembunyikan fakta ini, kemudian 3 bulan kemudian ia mengajukan klaim perawatan penyakit kanker, maka kemungkinan besar pihak perusahaan menolak klaim asuransi tersebut dan tidak membayarnya. (Di sini dituntut nasabah jujur tentang riwayat kesehatan atau penyakitnya)

4. RISK BASE CAPITAL (RBC/ RESIKO BERBASIS MODAL)

     

         Ini salah satu alasan yang sangat memprihatinkan, karena Perusahaan Asuransi tidak membayarkan claim nasabahnya lantaran faktor ketidakmampuan perusahaan asuransi itu dalam membayarkan kewajibannya, sama seperti kasusu Bank Century. Standar dari Departemen Keuangan RI adalah minimal 120 % Aset.  Jadi andai sebuah perusahaan asuransi di mana terjadi seluruh nasabahnya claim dengan jumlah Rp 1,000.000.000 maka perusahaan ini harus memiliki aset minimal Rp 1,200.000.000,-  (Di sini nasabah perlu mengetahui/ recheck dahulu mengenai bonafiditas Perusahaan Asuransi yang ia ikuti.)